Κρατώντας ιατρικά έγγραφα αναφοράς: κανόνες και τις απαιτήσεις

Κρατώντας τεκμηρίωση ιατρικών εκθέσεων αποτελεί πλέον αναπόσπαστο μέρος των επαγγελματιών υγείας. Σε πολλά ιδρύματα που έχει συσταθεί ειδικά αρχεία για χαρτιά όλων των ειδών. Στη συνέχεια, θεωρούν τη διαδικασία για τη διατήρηση ιατρικά αρχεία.

Επισκόπηση

Σύμφωνα με τα ιατρικά αρχεία πρέπει να θεωρηθεί ως ένα σύστημα μορφών της καθιερωμένης δείγματος. Έχουν σχεδιαστεί για να καταγράφει τα αποτελέσματα των διαγνωστικών, θεραπευτικών, είδη υγιεινής, προληπτικές και άλλες δραστηριότητες. Ιατρικά αρχεία επίσης χρησιμοποιούνται στην ανάλυση και σύνθεση των πληροφοριών.

σχήμα

Εγκρίθηκε σε ομοσπονδιακό επίπεδο, το Τάγμα «Με τη διεξαγωγή της ιατρικής τεκμηρίωσης» προβλέπει ειδικούς κανόνες για τα έντυπα που χρησιμοποιούνται σε εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης. Τα περισσότερα από τα στοιχεία που καταγράφονται στα διάφορα έγγραφα. Για παράδειγμα, μπορεί να είναι μια ιστορία της νόσου, το αποτέλεσμα της έρευνας, συνταγή, την κατεύθυνση για τη διάγνωση ή τη θεραπεία, και ούτω καθεξής. Κρατώντας ιατρικά έγγραφα αναφοράς περιλαμβάνει την πλήρωση ορισμένων τμημάτων των πινάκων, διαγραμμάτων, και πολλά άλλα. Οι εμπειρογνώμονες θα πρέπει να είναι σε θέση να συμπληρώσετε το έντυπο παρέχεται.

βασικά στοιχεία

Κρατώντας τεκμηρίωση ιατρικών εκθέσεων που πραγματοποιούνται με σκοπό να συλλέξει και να συνοψίσει τις μελλοντικές πληροφορίες, όπως:

• Διαβατήριο και δημογραφικά στοιχεία. Περιλαμβάνει στοιχεία για το πλήρες όνομα ασθενούς, το χρόνο και τον τόπο γέννησης, συγγενείς, ειδικότητα δραστηριότητα.
• Πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργία και τη δομή των ιατρικών οργάνων. Αντανακλούν τη συγκεκριμένη δραστηριότητα ενός οργανισμού. Για παράδειγμα, μπορεί να είναι δεδομένα σχετικά με τη δυνατότητα ενός συγκεκριμένου οργάνου ή εργαστηρίου διαγνωστικό εργαλείο.
• Στατιστικά διαχείρισης πληροφοριών. Αποτελεί τη βάση για την μετέπειτα υπολογισμούς medstatistiki κατάσταση, καθώς και τις παραμέτρους που χαρακτηρίζουν τις δραστηριότητες των γιατρών, των υπηρεσιών και των θεσμών γενικότερα. Αυτά τα δεδομένα περιλαμβάνουν, για παράδειγμα, η ακρίβεια της διάγνωσης σύμφωνα με την ταξινομητή της ΠΟΥ, τη διάρκεια της παραμονής του ασθενούς στη θεραπεία, το επίπεδο του ασθενούς της αποτελεσματικότητας ανάκτησης και ούτω καθεξής.
• Στόχοι. Αυτές περιλαμβάνουν πληροφορίες για τις οικονομικές και οικονομικές δραστηριότητες των οργανισμών.

ενοποίηση των πληροφοριών

Σε όλα τα παρόμοια ιδρύματα διατηρούν την κύρια λίστα σύνολο ιατρικά έγγραφα, τα οποία προσδιορίζει τον τύπο του εγγράφου (αίτηση, συνδεθείτε, και ούτω καθεξής. Δ), η μορφή και ο χρόνος αποθήκευσης του. Δείγματα των εντύπων εγγραφής και κανόνες ένθετα που περιλαμβάνονται στο άλμπουμ, που εγκρίθηκε από το Υπουργείο Υγείας. Υπάρχουν ορισμένοι κανόνες της πρωτοβάθμιας ιατρικής τεκμηρίωσης. Παρέχουν για την ενοποίηση των τίτλων. Υφιστάμενες μορφές των ιατρικών φακέλων μπορεί να διευκολύνει σημαντικά την επεξεργασία των πληροφοριών. ΜΟΗ Εγκεκριμένο πρότυπο μορφών προσαρμοσμένων για μηχανική ανάλυση χρησιμοποιώντας έναν υπολογιστή.

Κρατώντας ιατρικά έγγραφα αναφοράς: βασικά καθήκοντα

Συμπληρώνεται σύμφωνα με τα πρότυπα των εντύπων που αντανακλούν τον όγκο και τη φύση της δραστηριότητας των ιδρυμάτων. Κρατώντας ιατρικά αρχεία στην κλινική, για παράδειγμα, η ανάγκη για περαιτέρω προγραμματισμό των δραστηριοτήτων που αποσκοπούν στη βελτίωση της υγείας και βοήθεια στους πολίτες. Επιπλέον, στατιστικές πληροφορίες παρέχονται στη ροή ελέγχου της υγείας σε διαφορετικά επίπεδα. Παρατηρώντας τους κανόνες των ειδικών πρωτοβάθμια ιατρική τεκμηρίωση για να συμβάλει στη δημιουργία ενός επαρκούς αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας των δραστηριοτήτων των ιδρυμάτων σε γενικές γραμμές.

Βασικές προδιαγραφές για τη συμπλήρωση

Μεταξύ των πιο σημαντικές απαιτήσεις που ισχύουν για τη διεξαγωγή της τεκμηρίωσης περιλαμβάνουν:

• Η επικαιρότητα και την πληρότητα των αρχείων.
• Γνώσεων για την υγεία.
• Αυθεντικότητα.

Ιατρικά αρχεία - αυτό το χαρτί, τα οποία έχουν αποκλειστικά ένα ραντεβού για service. Στο πλαίσιο αυτό, θα πρέπει να είναι διαθέσιμο σε αυτούς που το χρησιμοποιούν σε επαγγελματικό επίπεδο.

κάρτα ασθενούς

Θεωρείται το κύριο ιατρικό έγγραφο. Χάρτης ξεκινά σε κάθε επισκέπτη. Η φύση της παθολογίας, τη συχνότητα και τη διάρκεια των επισκέψεων, τη διάγνωση, τη θεραπεία αναθέσεις δεν έχουν καμία επίδραση στις απαιτήσεις για τη συντήρηση των ιατρικών αρχείων. Κατά κανόνα, συμπληρώνοντας την κάρτα πραγματοποιείται κάθε φορά που επισκέπτεστε το γιατρό. Ο ειδικός είναι πληροφορίες σχετικά με τις καταγγελίες του ασθενούς, βάλτε τη διάγνωση, τα φάρμακα που συνταγογραφούνται, την πορεία της θεραπείας και την αποτελεσματικότητά του κάνει.

κάρτα ειδικότητα

Κανόνες για τη συμπλήρωση αυτού του εγγράφου, καθώς και άλλα έγγραφα ιατρικές εγκαταστάσεις, που έχει εγκατασταθεί σε μια ειδική παραγγελία από το Υπουργείο Υγείας, το 2004. Ειδικότερα, στους έμπειρους της συνταγογραφείται καθιστούν προσωρινά δεδομένα ως ένα χάρτη και ένα μόνιμο χαρακτήρα. Τα τελευταία περιλαμβάνουν τα λίγα στοιχεία που απαιτούνται. Το πρώτο είναι τα προσωπικά δεδομένα του ασθενούς. Επίσης, φροντίστε να επιβεβαιώσει τον πίνακα διάγνωση σχέδιο. Είναι στο εξώφυλλο της κάρτας. Με τις συνεχείς εκθέσεις περιλαμβάνουν επίσης πληροφορίες σχετικά με την αναπηρία και άλλες σοβαρές παθολογικές καταστάσεις. Και τέλος, σε απαιτούνται ο αριθμός των σημείων, περιλαμβάνουν τα αποτελέσματα των προγραμματισμένων σαρώσεων. Μια ξεχωριστή κάρτα για κάθε ασθενή δώσει νοσοκομείο γέννησης και θαλάμους νοσοκομείων. Το ειδικό σχέδιο είναι γεμάτο με την εκκένωση.

περίληψη απαλλαγής

Κρατώντας ιατρικά αρχεία στην κλινική περιλαμβάνει όχι μόνο τη συλλογή των δεδομένων απευθείας στο ίδρυμα, που επισκέπτεται τον ασθενή. Τα δεδομένα χάρτη καταγράφεται και η θεραπεία, η οποία πραγματοποιήθηκε έξω. Για το σκοπό αυτό η περίληψη απαλλαγής. Αν ένα άτομο, ενώ υποβάλλονται σε θεραπεία στο νοσοκομείο, χάρτη του, φυσικά, κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου ήταν στο ίδρυμα όπου βρίσκεται για το λογαριασμό. Δεδομένου ότι οι κανόνες που απαιτούν ιατρικά αρχεία για να συμπεριλάβει σε αυτό όλες τις πληροφορίες σχετικά με την υγεία του πολίτη, είναι ένα απόσπασμα από το ιατρικό ιστορικό του. περίληψη Απαλλαγή είναι κολλημένο στην κάρτα.

Κρατώντας ιατρικά αρχεία στο νοσοκομείο

Μεταξύ άλλων, το Υπουργείο Υγείας ιδρύθηκε τίτλους η εγκατάσταση συμπληρώνει ένα ειδικό έντυπο. Αποτελούν μία μορφή 027 / y. Αντικαθιστά την περίληψη απαλλαγής. Το συμπληρωμένο έντυπο 027 / u δίνεται άμεσα στο νοσοκομείο. Το πιστοποιητικό αυτό χρησιμοποιείται επίσης σε περιπτώσεις όπου είναι απαραίτητη η συμπλήρωση των πληροφοριών σε πληροφορίες χάρτη από την άλλη. Τέτοιες καταστάσεις προκύπτουν, ιδιαίτερα όταν ο ασθενής επισκέπτεται περισσότερα από ένα γραφείο. Από ιατρικά αρχεία απαιτούν κανόνες αρχίζει πάντοτε την κάρτα ασθενούς, μη απομάκρυνση έξω από ένα νοσοκομείο ή κέντρο υγείας, που διαμορφώνονται σε μια τέτοια περίπτωση μερικά.

Χαρακτηριστικά πλήρωση

Στην πραγματικότητα, η περίληψη απαλλαγής, καθώς και μορφής 027 / y, είναι μια σύντομη ιστορία της νόσου. Εκδίδεται μετά το εξιτήριο από το ίδρυμα. Στην πραγματικότητα, ως εκ τούτου, το έγγραφο αυτό καλείται - Απαλλαγή. Αντανακλά τα αποτελέσματα της θεραπείας. Θα πρέπει να πούμε ότι αυτό το έγγραφο είναι, κατ 'αρχήν, είναι ένα είδος epicrisis με την ευρύτερη έννοια του όρου. Το τελευταίο ενεργεί ως συμπέρασμα, ένα ορισμένο απόφαση σχετικά με τα αίτια της νόσου, και τη φύση της διαδικασίας της θεραπείας, οι αλλαγές της κατάστασης του ασθενούς, τα αποτελέσματα της θεραπείας, και ούτω καθεξής.

πληροφορίες

Τα έγγραφα αυτά έχουν τις δικές τους ιδιαιτερότητες. Από τα άλλα χαρτιά που διαφέρουν ως προς τον προσανατολισμό και την άμεση επικοινωνία απευθείας με τους ασθενείς. Πρόσφατα, λόγω του γεγονότος ότι είναι κατασκευασμένα για τη μεταφορά του ασθενή με την παρουσίαση στον τόπο της ζήτησης. Στις περισσότερες ανεπτυγμένες μορφή του αποτελείται από περιγραφικά τύπου αναφοράς. Ωστόσο, στην πράξη, από τα οποία δεν υπάρχουν πολλές. Βοηθήστε έχουν συνήθως μια πιο σύντομη άποψη. Ως ένα από τα φωτεινά παραδείγματα epicrisis αναφέρθηκαν παραπάνω. Ή αναφορά στο νηπιαγωγείο ή το σχολείο.

κοινά σφάλματα πλήρωση

Μεταξύ των πιο κοινών παραβιάσεων των τήρηση αρχείων στο ίδρυμα είναι τα εξής:

• μελέτες Απουσία για νοσηλεία, και προ-κλινικές διαγνώσεις.
• Μειονεκτήματα κατά την περιγραφή των καταγγελιών, φυσική εξέταση, το ιατρικό ιστορικό.
• Δεν υπάρχουν λόγοι γι 'αυτούς ή άλλες παρεμβάσεις.
• Μη έγκυρο αρχείο εγγραφής του έχουν ανατεθεί φαρμακευτική αγωγή.
• Η έλλειψη ενημέρωσης του ασθενούς και την εθελοντική συγκατάθεση του για την παρέμβαση.
• Χαμηλή πληροφορίες epicrisis συμβούλους αρχεία, ημερολόγια.
• Η απουσία αναφορές στα αποτελέσματα των θεραπευτικών παρεμβάσεων.
• Η αποτυχία να τεκμηριώσει την ώρα της εξέτασης των συμβούλων ασθενή ή τον ιατρό, καθώς και για να κρατήσει μια χειρουργική επέμβαση δεδομένων.
• Το τυπικό χαρακτήρα των εν λόγω πληροφοριών, ασυδοσία και την πλήρωση αμέλεια, παράβαση της χρονολογίας κατά την παρουσίαση πληροφοριών. Η απουσία της υπογραφής του θεράποντος ιατρού ή επικεφαλής του τμήματος.
• Η έλλειψη στοιχείων για την δυναμική παρακολούθηση των ασθενών και ορόσημο epicrisis.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι πολλά από τα έγγραφα είναι περιγραφικό, ειδικότερα, περίληψη απαλλαγή, ή απευθείας με την ιστορία της νόσου απαιτεί ειδικό σημαντική προσπάθεια. Παρ 'όλα αυτά, είναι αδύνατο να κάνουμε χωρίς τις διαδικασίες πλήρωσης τους.

Εν κατακλείδι

Η νομοθεσία που διέπει τον τομέα της υγείας, βελτιώνεται συνεχώς. Λαμβάνοντας υπόψη τα διεθνή πρότυπα, οι νέοι κανονισμοί έχουν υιοθετηθεί σχετικά με την πλήρωση και τη συντήρηση των λογιστικών και των εγγράφων αναφοράς στα θεσμικά όργανα. Σε κυβερνητικό επίπεδο για την επίλυση του προβλήματος με την παροχή των εργαζομένων τα πιο αποτελεσματικά εργαλεία για να συλλέξει και να συνοψίσει τα δεδομένα. Ωστόσο, το κράτος έχει ως στόχο να διευκολύνει το έργο του γιατρού, να δημιουργήσει τις προϋποθέσεις υπό τις οποίες η καταχώριση των σχετικών εγγράφων δεν θα παρεμβαίνει με κύρια δραστηριότητά της και να την προωθήσει. Η σωστή διαχείριση των ιατρικών αρχείων έχει σημαντική δημόσια και κοινωνική σημασία σήμερα.